Ž I A D O S Ť
o odhlásenie psa 
z evidencie psov	Obec Suché
Suché 150 
071 01  Suché

Odtlačok pečiatky podateľne 	

A. Údaje o žiadateľovi (držiteľovi psa)
Meno a priezvisko/obchodné meno*:                                                       	
Rodné číslo/IČO*:                                     	
Adresa TP/sídlo*:                                                                                             PSČ:            	
Prechodný pobyt:                                                                                              PSČ:            	
Kontakt (tel. číslo/e-mail):	

B. Údaje o psovi
Meno:                                            	
Plemeno:                                              Vek psa:                                  Pohlavie: pes/suka*                       	
Dátum odhlásenia psa z evidencie:	
Dôvod odhlásenia psa z evidencie (úhyn, strata, predaj, darovanie a pod.):	
Potvrdenie veterinárneho lekára (úhyn): áno/nie*	
Vrátenie evidenčnej známky psa číslo ...........: áno/nie*	
Čestné prehlásenie
Čestne prehlasujem, že dôvodom nevrátenia evidenčnej známky psa je...................................................................

Dňa: ....................................                                                       .........................................................
                                                                                                                podpis žiadateľa	

C. Čestné prehlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov
Čestne prehlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé. Som si vedomý/á právnych následkov plynúcich z uvedenia nepravdivých údajov, respektíve z nesplnenia oznamovacej povinnosti hlásiť zmeny rozhodujúcich skutočností.

Dňa: ....................................                                                       .........................................................
                                                                                                                podpis žiadateľa	

D. Súhlas dotknutej osoby
     Podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov
V zmysle § 13 ods. 1 písm. a) zákona č. 18/2018 Z. z. udeľujem súhlas so spracúvaním mojich osobných údajov prevádzkovateľom – Obec Suché, Suché 150, 071 01 Suché, IČO: 00325848, na účel spracovania tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých údajov uvedených v žiadosti o  odhlásenie psa z evidencie psov. Súhlas so spracúvaním osobných údajov poskytujem na dobu 5 rokov po ukončení spisu. Po uplynutí tejto doby budú osobné údaje zlikvidované. Získané osobné údaje nepodliehajú profilovaniu ani automatizovanému rozhodovaniu.
Dotknutá osoba má právo kedykoľvek svoj súhlas odvolať. Odvolanie súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracúvania osobných údajov vychádzajúceho zo súhlasu pred jeho odvolaním. 

V Suchom ....................................                               ......................................
                                                                                                       podpis dotknutej osoby	

Prílohy k žiadosti: